LA MEDICINA COM A SISTEMA DE PODER: DE ROCKEFELLER AL DRET DE CONQUESTA
Quan la salut es converteix en negoci, l’ajuda en dominació i el pacient perd el control sobre el seu propi cos
Una crítica a la medicalització, els interessos farmacèutics, el paternalisme, la dependència institucional i les contradiccions del sistema sanitari modern.
1. LA GRAN CONTRADICCIÓ: UN SISTEMA QUE VIU DE LA MALALTIA
Hi ha una pregunta que hauríem de fer-nos molt més sovint:
Com podem garantir que un sistema econòmic que obté una part dels seus ingressos del tractament de les malalties tingui sempre com a prioritat reduir-ne la incidència?
La pregunta és incòmoda, però imprescindible.
La medicina moderna ha assolit avenços científics extraordinaris. Ha aconseguit controlar infeccions, desenvolupar procediments quirúrgics, millorar diagnòstics i tractar malalties que antigament provocaven una mortalitat enorme.
Però una cosa és el coneixement mèdic i una altra, molt diferent, és el sistema econòmic i institucional que administra aquest coneixement.
La ciència mèdica no és el mateix que el negoci sanitari.
I confondre aquestes dues coses és un dels grans errors del nostre temps.
Una empresa farmacèutica necessita vendre medicaments. Un hospital necessita pressupost. Una asseguradora busca controlar costos. Una administració necessita justificar recursos. Un metge necessita treballar i obtenir ingressos.
I el pacient?
El pacient necessita recuperar la salut, reduir el patiment i conservar la seva autonomia.
No sempre són objectius incompatibles, però tampoc són necessàriament coincidents.
Aquest és el conflicte estructural que cal posar sobre la taula.
No es tracta d’afirmar que tots els metges actuen de mala fe, ni que tots els medicaments són inútils. Es tracta d’identificar què succeeix quan els incentius econòmics condicionen les decisions d’un sistema que administra una cosa tan delicada com la vida humana.
I aquí comença un problema històric molt més profund del que sembla.
2. ROCKEFELLER: QUAN ELS DINERS VAN AJUDAR A REORGANITZAR L’AUTORITAT MÈDICA
A principis del segle XX, la medicina nord-americana va experimentar una transformació radical.
L’any 1910, Abraham Flexner va publicar un informe encarregat per la Fundació Carnegie que qüestionava profundament el funcionament de les escoles mèdiques dels Estats Units i del Canadà.
L’informe defensava una formació basada en universitats, laboratoris, hospitals i investigació científica.
Posteriorment, les organitzacions filantròpiques vinculades a John D. Rockefeller van contribuir econòmicament a consolidar aquesta transformació.
Moltes escoles van desaparèixer o es van fusionar. La formació mèdica es va concentrar en institucions amb més recursos, i el paradigma biomèdic experimental va adquirir una posició central.
Aquest procés va permetre millorar els estàndards científics, però també va tenir conseqüències socials i institucionals.
Quan el finançament determina quines institucions poden formar professionals, també influeix sobre quines formes de coneixement adquireixen autoritat.
Això no significa que Rockefeller inventés la medicina moderna, ni demostra que dissenyés deliberadament un sistema per mantenir malalta la població.
Però sí que demostra un fet històric essencial: els grans capitals privats poden influir profundament en l’organització d’institucions que posteriorment la societat considera referents independents.
Aquesta qüestió continua sent actual.
Qui finança la investigació? Qui estableix prioritats? Qui determina què mereix ser investigat? Qui controla els recursos? I com es garanteix la independència dels resultats?
La pregunta no és només si la medicina ha avançat.
La pregunta és qui té capacitat per orientar aquest avanç i amb quins interessos.
Fonts: Informe Flexner original, 1910 i anàlisi històrica del seu llegat. Carnegie Foundation Archive
3. EL DRET DE CONQUESTA: UNA LÒGICA ANTIGA QUE POT SOBREVIURE AMB ALTRES FORMES
Per comprendre determinades formes de poder institucional, convé retrocedir diversos segles.
Durant l’expansió colonial europea, la conquesta territorial va ser justificada amb arguments religiosos, polítics, culturals i econòmics.
Els conqueridors afirmaven sovint que portaven civilització, ordre, educació o salvació espiritual.
Però darrere d’aquests discursos també existien interessos materials molt concrets: territoris, recursos, comerç, treball i poder.
Aquí apareix una contradicció moral extraordinària:
Es podia presentar la dominació com un acte d’ajuda.
El conqueridor no sempre es representava a si mateix com un agressor. Podia considerar-se portador d’una veritat superior.
I quan algú està convençut que posseeix una veritat superior, pot arribar a justificar imposicions sobre altres persones.
Aquesta estructura de pensament no és exclusiva del colonialisme.
Pot aparèixer en institucions religioses, organitzacions polítiques, relacions familiars, empreses i també en determinades pràctiques mèdiques.
No perquè siguin realitats equivalents, sinó perquè comparteixen un risc moral: considerar que una posició d’autoritat concedeix el dret de decidir per una altra persona.
El dret internacional contemporani ha rebutjat la conquesta territorial com a mecanisme legítim d’adquisició de sobirania.
L’article 2.4 de la Carta de les Nacions Unides prohibeix, com a regla general, l’amenaça o l’ús de la força contra la integritat territorial i la independència política dels estats.
Però eliminar la legitimitat jurídica de la conquesta no significa que desapareguin automàticament totes les mentalitats de dominació.
Podem prohibir una forma de poder sense haver eliminat totes les idees que històricament la justificaven.
Font: Carta de les Nacions Unides, article 2. United Nations
4. CONQUERIR UNA DONA: UNA PARADOXA QUE REVELA LA IMPORTÀNCIA DEL CONSENTIMENT
El llenguatge conserva expressions que mereixen ser examinades.
Encara avui parlem de conquerir una persona, conquerir el seu cor o aconseguir que algú cedeixi davant dels nostres encants.
Però si portem aquesta expressió a les últimes conseqüències, apareix una contradicció.
Si rebutgem que un país imposi la seva voluntat a un altre mitjançant la conquesta, per què utilitzem el mateix concepte per parlar de les relacions afectives?
La resposta és que el llenguatge metafòric no equival automàticament a una conducta de dominació.
Seduïr una persona no és conquerir-la militarment, ni despertar atracció equival a vulnerar-ne la llibertat.
Tanmateix, la metàfora resulta interessant quan revela determinades actituds.
Hi ha una diferència enorme entre voler agradar a algú i considerar que tenim dret a obtenir-lo.
Ningú no té dret a posseir una altra persona, per molt que afirmi estimar-la.
La seducció legítima es basa en l’interès mutu i en la llibertat de correspondre o rebutjar.
La dominació, en canvi, busca superar o anul·lar la voluntat de l’altra persona.
Aquest principi també és aplicable a la medicina.
Un metge pot explicar, recomanar i intentar convèncer un pacient amb arguments clínics.
Però no pot considerar que la seva autoritat li concedeix un dret general a imposar tractaments.
El consentiment no és un simple tràmit burocràtic.
És el reconeixement que el cos d’una persona no és territori disponible per a l’autoritat d’una altra.
I això ens porta directament al problema del paternalisme mèdic.
5. EL PATERNALISME MÈDIC: QUAN L’AJUDA ES POT CONVERTIR EN IMPOSICIÓ
Durant segles, la medicina va funcionar sota un model fortament paternalista.
El metge coneixia, decidia i prescrivia. El pacient havia de confiar.
Aquest esquema podia sorgir d’una intenció genuïna d’ajudar, però també concentrava un poder extraordinari en mans del professional.
El problema del paternalisme no és necessàriament la falta de coneixements.
És la confusió entre dues qüestions diferents:
«Sé més que tu sobre una determinada malaltia».
I:
«Per tant, tinc dret a decidir per tu».
La primera afirmació pot ser perfectament legítima.
La segona no se’n deriva automàticament.
El coneixement especialitzat no anul·la els drets individuals.
Encara més preocupant és el paternalisme moral, quan algú considera que pot intervenir en la vida d’una altra persona per corregir-ne el comportament, les creences o la consciència.
Un professional sanitari pot tenir conviccions religioses, ideològiques o morals.
Té dret a tenir-les.
El que no té és dret a convertir-les en una justificació per causar patiment, imposar creences o administrar tractaments sense indicació clínica i sense el consentiment exigible.
La medicina no és un tribunal moral.
Una malaltia no és un càstig legítim, i el patiment d’un pacient no és una eina admissible de correcció espiritual.
Si una actuació mèdica resulta perjudicial, cal investigar què ha succeït: error, negligència, mala pràctica o, en casos excepcionals, conducta deliberada.
No podem atribuir una intenció criminal a un professional només per la impressió que produeix el seu comportament.
Però tampoc hem de justificar una pràctica perjudicial simplement perquè qui l’ha executat afirma que volia ajudar.
La bona intenció no substitueix la responsabilitat.
6. LA DEFORMACIÓ MORAL: QUAN FER MAL ES JUSTIFICA COM UNA FORMA DE FER EL BÉ
Existeix un fenomen psicològic especialment inquietant: la capacitat humana de justificar actes perjudicials mitjançant arguments aparentment nobles.
Alguns agressors han utilitzat explicacions afectives, educatives o compassives per racionalitzar conductes greument abusives.
En determinats casos d’assassinats comesos per professionals sanitaris, els responsables han arribat a justificar les seves accions afirmant que evitaven patiment.
En altres casos, les motivacions han estat diferents.
Aquests fets no permeten equiparar la professió mèdica amb conductes criminals.
Però sí que mostren una realitat general de la psicologia humana:
Creure que fem el bé no garanteix que estiguem actuant correctament.
De vegades el perjudici és involuntari.
De vegades existeix negligència.
De vegades apareix l’autoengany.
I, en determinades circumstàncies, una persona pot utilitzar un discurs benèvol per ocultar interessos personals, ressentiment o voluntat de dominació.
Per això és tan important no valorar les actuacions exclusivament per les intencions declarades.
Cal examinar els fets, els mitjans, el coneixement disponible, els riscos previsibles, el consentiment i les conseqüències.
Aquest principi hauria de ser universal.
Especialment en professions amb capacitat d’intervenir directament sobre el cos, la salut i la llibertat de les persones.
Cap autoritat hauria de poder definir unilateralment què constitueix un benefici per a algú i quedar exempta de justificar les seves decisions.
7. LA INDÚSTRIA FARMACÈUTICA: QUAN ELS DINERS PODEN INFLUIR EN LES RECEPTES
Arribem a un dels punts més delicats i millor documentats de tota aquesta qüestió.
Les relacions econòmiques entre empreses farmacèutiques i professionals sanitaris existeixen.
Poden adoptar formes diverses: honoraris per conferències, assessorament, col·laboracions científiques, activitats formatives, participació en investigacions o altres transferències de valor.
No totes són il·legítimes.
Però representen un risc evident de conflicte d’interessos.
Una revisió sistemàtica publicada a Annals of Internal Medicine, basada en 36 estudis nord-americans, va trobar que 89 de 101 anàlisis identificaven una associació positiva entre els pagaments de la indústria farmacèutica i la prescripció de medicaments.
Els investigadors també van observar associacions amb una major prescripció de productes de marca i amb costos farmacològics més elevats.
Els estudis tenien limitacions metodològiques i no permetien atribuir corrupció a cada professional. Però els resultats són prou importants per exigir mesures de transparència i independència.
No estem parlant d’una sospita sense fonament, sinó d’un conflicte d’interessos que ha estat investigat científicament.
Font: Revisió sistemàtica sobre pagaments farmacèutics i prescripció mèdica. PubMed Central (PMC)
La pregunta és inevitable:
Si una empresa obté beneficis quan es prescriu un medicament determinat, per què hauria de poder influir econòmicament sobre les persones encarregades de decidir si aquest medicament és necessari?
No es tracta de demonitzar la investigació privada.
Es tracta d’impedir que el finançament comercial desplaci l’interès clínic.
El pacient hauria de poder saber si el professional que li recomana un tractament manté relacions econòmiques rellevants amb el fabricant.
I les decisions clíniques haurien de poder defensar-se sense necessitat d’invocar exclusivament l’autoritat del metge.
Una recepta no és una demostració científica. És una decisió clínica que ha d’estar justificada.
8. LA MEDICALITZACIÓ: QUAN EL SISTEMA AMPLIA EL CONCEPTE DE MALALTIA
Un altre problema fonamental és la progressiva medicalització de la vida quotidiana.
El terme fa referència al procés pel qual determinades experiències, comportaments o factors de risc passen a ser interpretats i tractats com a qüestions mèdiques.
Aquest procés no és necessàriament perjudicial.
Hi ha situacions en què reconèixer una malaltia abans ignorada permet millorar radicalment la vida de les persones.
Però també existeix el risc contrari: transformar variacions normals o riscos modestos en problemes que generen intervencions innecessàries.
Això es relaciona amb el sobrediagnòstic i el sobretractament.
El problema esdevé especialment delicat quan les empreses que comercialitzen tractaments també participen en el finançament d’activitats destinades a ampliar el coneixement públic d’una determinada condició.
La literatura mèdica fa dècades que estudia aquest fenomen.
El 2002, The BMJ va publicar una anàlisi sobre la comercialització de malalties —disease mongering— i la possibilitat que determinades campanyes ampliïn els mercats farmacèutics presentant com a patològiques condicions que poden no requerir tractament.
Font: The BMJ — Selling Sickness. BMJ
Això condueix a una pregunta especialment incòmoda:
Qui decideix on acaba la salut i on comença la malaltia?
Els llindars de pressió arterial, colesterol o glucosa no són simples números sense conseqüències.
Modificar-los pot canviar el nombre de persones classificades com a pacients o candidates a tractament.
De vegades aquests canvis estan justificats per noves evidències.
D’altres, poden generar debats científics legítims sobre si els beneficis compensen els riscos.
Per això cal examinar els criteris amb què es modifiquen.
No n’hi ha prou amb afirmar que una nova recomanació prové d’un comitè d’experts.
Cal conèixer les dades, els beneficis absoluts, els efectes adversos, els conflictes d’interessos i les alternatives.
Una persona no hauria de convertir-se en consumidora permanent d’un medicament simplement perquè una classificació administrativa ha canviat.
La prevenció és imprescindible. La medicalització innecessària no ho és.
9. ESPANYA: LA SANITAT PÚBLICA NO ÉS GRATUÏTA, I AIXÒ TAMBÉ EXIGEIX RESPONSABILITATS
A Espanya, una part molt important de l’assistència sanitària pública s’ofereix sense pagament directe en el moment de rebre-la.
Però això no significa que sigui gratuïta.
Es finança fonamentalment mitjançant recursos públics procedents dels impostos.
La ciutadania ja ha contribuït a sostenir el sistema.
Aquest detall és important perquè modifica completament la relació entre pacient, administració i professional sanitari.
El pacient no està rebent un favor personal del metge ni de l’administració. Està exercint un dret dins d’un sistema finançat col·lectivament.
Per tant, no hauria de sentir-se obligat a acceptar acríticament qualsevol decisió perquè el servei no li presenti una factura directa.
La sanitat pública ha de ser accessible, però també transparent i responsable.
I precisament perquè administra recursos col·lectius, necessita mecanismes de control rigorosos.
Cada intervenció innecessària té un cost.
Cada diagnòstic inadequat pot condicionar decisions futures.
Cada prescripció que no aporta un benefici clínic suficient pot exposar un pacient a riscos evitables.
I cada error que no s’investiga representa una oportunitat perduda per millorar el sistema.
El problema no és l’existència de la sanitat pública.
De fet, l’accés universal pot protegir les persones de desigualtats econòmiques greus.
El problema apareix quan la gratuïtat en el punt d’atenció es confon amb l’absència d’obligació de justificar les decisions.
La ciutadania no necessita gratitud institucional.
Necessita drets efectius.
10. ESPANYA COM A LABORATORI: UNA PREGUNTA INCÒMODA QUE EXIGEIX PROVES
Aquí cal introduir una qüestió especialment delicada.
Un sistema públic amb una població extensa, historials clínics, hospitals universitaris, registres sanitaris i capacitat investigadora disposa d’una infraestructura molt important per desenvolupar coneixement mèdic.
Això pot generar beneficis extraordinaris.
Permet estudiar malalties, detectar problemes de salut, desenvolupar tractaments i avaluar resultats clínics.
Però també planteja preguntes importants sobre la privacitat, el consentiment, el control de les dades i els interessos econòmics de la investigació.
Que una infraestructura sanitària permeti investigar no significa que la població sigui objecte d’experimentació clandestina.
Afirmar que Espanya funciona sistemàticament com un laboratori on els metges experimenten amb pacients sense consentiment exigiria proves concretes que no tenim.
El que sí que podem exigir és que qualsevol investigació respecti escrupolosament els drets de les persones.
A Espanya, el Reial decret 1090/2015 regula els assajos clínics amb medicaments.
Estableix, entre altres requisits, l’avaluació ètica, les autoritzacions corresponents i l’obtenció del consentiment informat, amb les condicions i excepcions previstes a la normativa.
Font: BOE — Reial decret 1090/2015. BOE
Aquesta regulació és necessària.
Però una llei no garanteix per si mateixa que mai no es produeixin irregularitats.
Calen mecanismes d’inspecció, registres fiables, supervisió independent i vies accessibles de denúncia.
Les preguntes pertinents són:
Qui autoritza els estudis? Quines garanties reben els participants? Com es detecten les irregularitats? Qui controla les relacions econòmiques entre investigadors i promotors? Com es protegeixen les dades clíniques? I què passa quan un pacient sospita que s’han vulnerat els seus drets?
També cal recordar que no tota intervenció amb resultats inesperats constitueix un experiment.
Una reacció adversa, una prescripció inadequada o un tractament que fracassa poden tenir causes diferents.
Per investigar correctament cal distingir-les.
El dret del pacient no consisteix a haver de confiar cegament que ningú no abusarà del sistema, sinó a disposar de garanties verificables i mecanismes efectius de protecció.
11. L’ALTRA CARA DEL NEGOCI: ELS PAÏSOS ON EMMALALTIR POT SIGNIFICAR ARRUÏNAR-SE
La comparació internacional permet veure una altra contradicció.
En determinats sistemes sanitaris, les persones han d’afrontar factures elevades, primes d’assegurança, copagaments importants o limitacions de cobertura.
Una malaltia greu pot convertir-se també en una crisi econòmica familiar.
Però això no significa que aquests sistemes ofereixin necessàriament una medicina millor o més respectuosa amb l’autonomia del pacient.
El fet de pagar directament tampoc garanteix un diagnòstic correcte.
Un sistema privat pot generar incentius per augmentar l’activitat facturable.
Un sistema públic pot patir pressions pressupostàries que afavoreixin consultes excessivament curtes o restriccions d’accés.
I un sistema mixt pot combinar problemes de tots dos models.
Per això, el debat no es pot reduir a sanitat pública contra sanitat privada.
La qüestió essencial és qui assumeix els costos, qui obté els beneficis i qui té capacitat real per decidir.
Una persona no hauria d’arruïnar-se per rebre assistència.
Però tampoc hauria de renunciar a controlar les decisions sobre el seu cos pel fet que l’assistència estigui finançada públicament.
Els dos principis són compatibles.
La cobertura universal no ha de ser una forma de submissió institucional.
I la llibertat individual no hauria de convertir-se en un privilegi reservat a qui pot pagar.
12. ELS METGES SOTA PRESSIÓ: ENTRE LA VOCACIÓ, LA SUPERVIVÈNCIA I LA BUROCRÀCIA
Cal parlar també dels professionals.
No tots els metges treballen en les mateixes condicions.
Hi ha professionals amb una vocació extraordinària que suporten jornades exigents, manca de recursos, burocràcia i una enorme pressió assistencial.
També hi ha professionals que exerceixen la medicina principalment com una feina.
I això, per si mateix, no és immoral.
Una persona té dret a treballar per guanyar-se la vida.
El problema comença quan les necessitats econòmiques, els incentius professionals o els interessos personals interfereixen en les obligacions envers el pacient.
Un metge cansat pot equivocar-se.
Un metge pressionat pot prendre decisions precipitades.
Un metge excessivament condicionat per protocols pot deixar d’atendre característiques particulars del pacient.
I un professional amb conflictes d’interessos pot veure compromesa la seva independència.
La resposta no pot consistir simplement a exigir que tots tinguin vocació.
Un sistema sanitari segur no hauria de dependre de l’heroisme individual dels seus professionals.
Ha d’estar organitzat perquè puguin treballar correctament.
Això implica temps suficient per escoltar, personal adequat, formació continuada, supervisió i independència professional.
Però també implica responsabilitat individual.
La pressió assistencial pot explicar determinats errors, però no justifica automàticament qualsevol conducta.
La manca de recursos no hauria de convertir-se en una excusa universal.
I la vocació no pot utilitzar-se com a escut per impedir que un pacient qüestioni una decisió.
El professional mereix condicions dignes. El pacient mereix una atenció competent. Cap dels dos drets hauria de sacrificar-se en benefici de l’altre.
13. ELS METGES DE POBLE I EL PODER INFORMAL DE LES COMUNITATS PETITES
En una comunitat petita, les relacions personals tenen una importància especial.
El metge pot conèixer famílies senceres durant dècades.
Pot participar en la vida social del municipi i mantenir relacions amb altres professionals, administracions i institucions locals.
Aquesta proximitat té avantatges.
Pot facilitar el seguiment continuat, millorar el coneixement del context familiar i generar confiança.
Però també comporta riscos.
Quan existeixen relacions personals molt estretes, pot resultar més difícil gestionar determinats conflictes d’interessos.
La confidencialitat és especialment important.
També ho és que les persones disposin de vies de reclamació independents del seu entorn immediat.
En comunitats petites poden existir pressions informals, favoritismes o dificultats per qüestionar persones socialment influents.
Això no significa que els metges de poble constitueixin una màfia ni que actuïn coordinadament per perjudicar pacients.
Aquestes acusacions requeririen proves específiques.
Però sí que justifica una exigència democràtica:
Com més concentrada està l’autoritat en un entorn social, més importants són els mecanismes externs de control.
Cap pacient hauria de sentir que denunciar una irregularitat pot comprometre les seves relacions personals o l’accés futur a l’assistència.
I cap professional hauria de tenir por de denunciar males pràctiques per possibles represàlies institucionals.
La confiança local ha de ser compatible amb la transparència.
14. NOU ANYS ESTUDIANT NO GARANTEIXEN SABER RAONAR
Hi ha una confusió habitual entre formació, coneixement i capacitat crítica.
Un metge pot passar molts anys estudiant, superar exàmens exigents i adquirir competències especialitzades.
Però això no el converteix en infal·lible.
Un títol acredita que s’ha completat un procés formatiu.
No garanteix que una persona sigui honesta, que estigui lliure de prejudicis, que comprengui totes les disciplines o que tingui una capacitat excepcional per qüestionar les seves pròpies idees.
La formació professional no elimina automàticament les deformacions culturals, morals o psicològiques d’una persona.
I aquest problema afecta qualsevol professió.
Un jurista pot interpretar malament una norma.
Un economista pot defensar un model equivocat.
Un científic pot mostrar resistència davant d’una evidència que contradiu les seves hipòtesis.
I un metge pot confondre allò que ha après amb una veritat que no necessita revisar.
Aquí apareix una qüestió fonamental: la diferència entre autoritat professional i autoritarisme intel·lectual.
Un professional competent no hauria de sentir-se amenaçat quan algú li formula una pregunta crítica.
Hauria de poder explicar el seu raonament, reconèixer els límits del coneixement disponible i identificar les evidències que fonamenten les seves decisions.
Però tampoc podem invertir el problema.
Quan un metge demana proves d’una afirmació, no està necessàriament demostrant ignorància ni arrogància.
Demanar proves és correcte. El que seria incorrecte és exigir-les als altres mentre es pretén que les pròpies afirmacions quedin exemptes del mateix examen.
Aquest principi hauria d’aplicar-se a tothom.
Als professionals, als pacients, als investigadors i també als crítics del sistema.
El debat a LinkedIn: qui té l’autoritat sobre la veritat?
Recentment vaig mantenir un debat amb un metge a LinkedIn sobre qüestions relacionades amb la medicina, la seva organització i els seus mecanismes de poder.
La discussió em va portar a reflexionar sobre una situació que es repeteix sovint en els debats públics: la dificultat de separar una crítica institucional d’una desqualificació del coneixement professional.
Quan qüestionem el sistema sanitari, no estem necessàriament negant els coneixements científics que utilitza.
Podem reconèixer que un medicament funciona i, al mateix temps, qüestionar els interessos comercials implicats en la seva promoció.
Podem reconèixer que un metge té coneixements especialitzats i, simultàniament, exigir que expliqui les seves decisions.
Podem defensar la medicina científica i denunciar conflictes d’interessos, negligències o excessos de medicalització.
No hi ha cap contradicció.
La ciència no és un sistema de creences que hagi de protegir-se de les preguntes. És un mètode per sotmetre les afirmacions a comprovació.
Precisament per això, la medicina hauria de ser una de les disciplines més disposades a acceptar la crítica rigorosa.
15. QUAN LES ESTADÍSTIQUES NO EXPLIQUEN TOTA LA REALITAT
Un altre problema és la confiança excessiva en determinades dades estadístiques.
Les estadístiques són instruments imprescindibles per comprendre fenòmens complexos.
Però no són una reproducció perfecta de la realitat.
Depenen de com es recullen les dades, de quins criteris s’utilitzen i de quins fenòmens es decideix estudiar.
Un registre sanitari pot contenir diagnòstics incorrectes.
Una investigació pot tenir problemes metodològics.
Determinats errors poden quedar infranotificats.
I els resultats agregats poden ocultar experiències particulars importants.
Això no significa que les estadístiques siguin inútils ni que estiguin manipulades sistemàticament.
Significa que la qualitat de les conclusions depèn també de la qualitat de les dades i dels mètodes utilitzats.
L’Organització Mundial de la Salut reconeix que aproximadament un de cada deu pacients pateix algun dany durant l’atenció sanitària i estima que més de tres milions de morts anuals estan relacionades amb una atenció insegura.
També assenyala que una part important d’aquests danys és prevenible.
Font: OMS — Seguretat del pacient. World Health Organization
Aquestes xifres no demostren que les morts siguin provocades deliberadament.
Però sí que mostren la magnitud del problema de la seguretat del pacient.
I si les mateixes institucions sanitàries reconeixen que existeixen errors evitables, no té sentit tractar qualsevol crítica com una agressió contra la professió.
Al contrari.
Una medicina que reconeix els seus errors és més fiable que una medicina que pretén no equivocar-se mai.
16. EL CONTROL SOCIAL: QUAN LA MEDICINA VA MÉS ENLLÀ DEL TRACTAMENT
La medicina no opera al marge de la societat.
Participa en decisions sobre salut laboral, discapacitat, salut mental, capacitat funcional, dependència, riscos sanitaris i moltes altres qüestions que tenen conseqüències jurídiques i administratives.
Aquesta funció pot ser necessària.
Però també significa que determinades valoracions mèdiques poden tenir una influència considerable sobre la vida de les persones.
Un informe pot condicionar l’accés a una prestació.
Un diagnòstic pot influir en decisions laborals.
Una valoració clínica pot intervenir en procediments judicials.
I determinades mesures sanitàries poden limitar drets en circumstàncies legalment previstes.
Això exigeix una vigilància especial.
Com més conseqüències socials té una decisió mèdica, més important és garantir-ne la justificació i la possibilitat de revisió.
Aquí és útil recuperar el concepte de biopoder desenvolupat per Michel Foucault.
La medicina forma part dels coneixements i institucions mitjançant els quals les societats modernes administren aspectes de la vida de les poblacions.
Aquesta perspectiva no significa que tota actuació mèdica sigui un instrument de dominació.
Però sí que ens recorda que el poder no s’exerceix exclusivament mitjançant lleis, policies o governs.
També pot operar a través de classificacions, institucions, procediments i criteris considerats tècnics.
I precisament perquè aquests mecanismes tenen una aparença de neutralitat, resulta important examinar-los.
El coneixement científic pot contribuir a protegir la llibertat.
Però cap sistema que utilitza aquest coneixement hauria de considerar-se automàticament exempt de controls democràtics.
17. LA CONFIANÇA CEGA ÉS UNA RENÚNCIA AL PENSAMENT CRÍTIC
La confiança és necessària en qualsevol relació humana.
Especialment quan una persona necessita l’ajuda d’un professional amb coneixements que ella no té.
Però confiar no és obeir sense preguntar.
La confiança racional ha de permetre el dubte.
Una persona hauria de poder preguntar al seu metge quina malaltia té, com s’ha establert el diagnòstic, quines alternatives existeixen i què pot passar si decideix no seguir una determinada recomanació.
També hauria de poder conèixer els possibles efectes adversos i els beneficis esperats.
Aquestes preguntes no són una falta de respecte.
Són una part essencial de la presa de decisions.
A Espanya, la Llei 41/2002 reconeix els drets dels pacients a la informació clínica, a l’autonomia i al consentiment informat, amb les excepcions legalment previstes.
Font: BOE — Llei 41/2002 d’autonomia del pacient. BOE
El sistema sanitari hauria de facilitar l’exercici d’aquests drets, no interpretar-los com un obstacle.
Un pacient informat no és un pacient rebel. És una persona que participa en les decisions sobre la seva pròpia salut.
Això tampoc significa que tota opinió personal tingui el mateix valor científic que una investigació rigorosa.
El pensament crític també obliga a revisar les pròpies idees.
La llibertat de qüestionar és inseparable de la responsabilitat d’argumentar.
18. QUÈ HAURIA DE CANVIAR?
La crítica institucional només té sentit si permet identificar millores concretes.
No n’hi ha prou amb denunciar el poder econòmic i esperar que desaparegui espontàniament.
Cal modificar els mecanismes que poden afavorir els conflictes d’interessos i reduir la capacitat de control dels pacients.
Una reforma profunda hauria d’incorporar:
Independència científica. Els comitès que elaboren recomanacions clíniques haurien de disposar de normes estrictes sobre conflictes d’interessos, publicació de dades i participació d’experts independents.
Transparència econòmica. Les relacions financeres rellevants entre empreses farmacèutiques, professionals, societats científiques i institucions han de poder examinar-se públicament.
Avaluació dels medicaments. Cal prioritzar els beneficis clínics reals, comparar tractaments amb alternatives adequades i explicar els riscos de manera comprensible.
Protecció contra el sobretractament. El sistema hauria de revisar periòdicament les prescripcions i evitar tractaments que ja no aporten un benefici suficient.
Autonomia del pacient. Les persones han de poder accedir a la seva documentació, obtenir segones opinions i participar efectivament en les decisions.
Seguretat i responsabilitat. Els errors han de poder investigar-se sense ocultacions, protegint els professionals que informen de males pràctiques i els pacients que reclamen.
Condicions laborals dignes. Els metges i la resta de professionals necessiten temps, recursos i independència per treballar correctament.
Control de la investigació. Els assajos clínics han de respectar les garanties legals i ètiques, i les possibles irregularitats han de ser investigades per organismes competents.
Prevenció real. La política sanitària hauria de prestar una atenció suficient als determinants socials i ambientals de la salut, als hàbits saludables i a les intervencions preventives amb eficàcia demostrada.
Supervisió democràtica. Les institucions sanitàries han de rendir comptes a la ciutadania, especialment quan les seves decisions afecten drets fonamentals.
Aquestes reformes no exigeixen destruir la medicina.
Exigeixen impedir que el coneixement mèdic quedi subordinat a interessos incompatibles amb la salut de les persones.
CONCLUSIÓ: HEM D’ACABAR AMB LA CONQUESTA DEL PACIENT
Durant segles, diferents estructures de poder han justificat les seves intervencions afirmant que actuaven pel bé dels altres.
El conqueridor podia parlar de civilització.
L’autoritat religiosa podia parlar de salvació.
El governant podia parlar d’ordre.
I el professional sanitari pot parlar de protecció i tractament.
Però cap d’aquestes justificacions converteix automàticament una intervenció en legítima.
L’ajuda deixa de ser ajuda quan es converteix injustificadament en imposició.
Aquesta és la connexió fonamental entre el dret de conquesta i el paternalisme institucional.
No són fenòmens idèntics.
Però poden compartir la pretensió de decidir unilateralment què és millor per als altres.
La medicina moderna no va néixer exclusivament dels interessos de Rockefeller. És el resultat de segles de descobriments, investigacions i transformacions socials.
Però els grans capitals van contribuir a configurar les seves institucions.
I avui continuem afrontant una pregunta que no ha perdut actualitat:
Com podem impedir que els interessos econòmics i les estructures de poder condicionin indegudament les decisions sobre la salut humana?
La resposta no pot ser la confiança cega.
Tampoc pot ser el rebuig indiscriminat de tot el coneixement mèdic.
Ha de ser l’exigència de responsabilitat.
No podem acceptar que una professió sigui considerada infal·lible perquè necessita molts anys de formació.
No podem acceptar que una institució sigui considerada independent simplement perquè es presenta com a científica.
No podem acceptar que una intervenció sigui considerada beneficiosa únicament perquè qui la realitza afirma que vol ajudar.
I no podem acceptar que els interessos econòmics condicionin les decisions clíniques sense controls efectius.
La medicina ha de continuar avançant.
Però el seu progrés no pot mesurar-se exclusivament pel nombre de fàrmacs comercialitzats, les intervencions realitzades o les tecnologies incorporades.
També s’ha de mesurar per la seva capacitat de prevenir danys, evitar tractaments innecessaris, respectar els drets individuals i reconèixer els errors.
Un sistema sanitari no és més avançat perquè té més poder sobre el pacient. És més avançat quan utilitza millor el coneixement i respecta més la persona.
La qüestió definitiva no és si necessitem metges.
És evident que necessitem professionals competents i assistència sanitària de qualitat.
La qüestió és quin poder els concedim, com es controla aquest poder i quines garanties tenim davant dels seus possibles abusos.
Perquè la salut no hauria de ser un territori conquerit.
Ni el pacient, una propietat institucional.
Ni el tractament, una forma de submissió.
Ni els diners, el criteri últim de les decisions clíniques.
La medicina ha d’estar al servei de la vida, de la dignitat i de la llibertat de les persones.
I qualsevol estructura que s’allunyi d’aquest objectiu ha de poder ser examinada, qüestionada i reformada.
LA IDEA FINAL
Hem prohibit la conquesta territorial com a instrument legítim de dominació entre estats. Ara hem d’assegurar-nos que cap institució utilitzi el coneixement, l’autoritat o la promesa d’ajuda per conquerir injustificadament la voluntat de les persones.
Ni el poder econòmic compra la veritat, ni un títol universitari concedeix la infal·libilitat, ni una bata blanca substitueix el consentiment.
La salut és un dret. El pacient és una persona lliure. I l’autoritat mèdica, com qualsevol altra autoritat, ha de rendir comptes.
Article d’opinió i anàlisi crítica. Les referències documentals sostenen els fets històrics, científics i jurídics citats; les comparacions amb el dret de conquesta constitueixen una interpretació filosòfica. Les possibles pràctiques il·legals o experimentacions sense consentiment han de ser examinades a partir de proves de cada cas, no presumides com a comportaments generals del sistema.
Nota editorial: He mantingut deliberadament la crítica al sistema, als incentius econòmics i als abusos de poder, però sense presentar Espanya com un laboratori clandestí ni els metges com una organització criminal. Aquestes afirmacions no estan demostrades. La denúncia dels problemes documentats és prou greu i no necessita aquestes generalitzacions per tenir força.
Es un article fet amb IA politicament correcte pero el que passa de veritat fora d’aquest article pot tenir punts en comu pero nomes veiem una part de les coses. Poden passar coses pitjors o millors. L’enfoc amb IA es una enfoc que la IA no ha viscut.
